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Mammografia e sano realismo

maggio 13, 2015 • Europa, z in evidenza

breast-screening

 

 

di Carlo Manfredi

Gli screening delle neoplasie servono a diminuire la mortalità per i tumori. Non riescono a prevenire il cancro, ma a fare la diagnosi precoce. Non sempre però l’identificazione precoce di un tumore e il suo trattamento tempestivo comporta una riduzione dei casi mortali.

Può accadere che gli screening, anziché permettere la diagnosi precoce di un tumore che potrebbe far morire, scovano dei tumori “silenziosi”, “indolenti” o “inoffensivi” che non saranno causa di mortalità precoce della persona nella quale vengono individuati.

Si parla in questo caso di sovradiagnosi. Infatti, con la parola “cancro” indichiamo condizioni biologiche molto diverse tra di loro senza che si abbia la possibilità di distinguere le lesioni e i “tumori in situ” che rimarranno silenti nel corso della vita da quelli che evolveranno e metastatizzeranno rapidamente. Tutti i test utilizzati per gli screening oncologici e la diagnosi precoce presentano pertanto il rischio di identificare lesioni non evolutive.

Il fenomeno dipende dalla presenza di “serbatoi” di lesioni “inconsistenti” o indolenti che i test diagnostici sempre più sensibili permettono di identificare precocemente nell’ambito dei programmi di screening. Sono tumori che non avrebbero mai dato segno della loro presenza se non si fosse andati a ricercarli attivamente. Etichettare anche queste forme come “cancro” influenza le decisioni successive. Se è in cancro c’è l’obbligo di intervenire chirurgicamente o con terapie radianti o con chemioterapia. La parola “cancro” mantiene intatta la sua carica di paura. Le donne sane che vengono improvvisamente trasformate in pazienti oncologici accettano senza esitazione qualunque intervento terapeutico proposto e gli effetti inevitabili collaterali, anche gravi.

Esistono anche casi nei quali la diagnosi viene anticipata senza benefici in termini di sopravvivenza. Cioè, la diagnosi precoce non sarebbe necessaria perché la sopravvivenza sarebbe la stessa anche se il cancro fosse stato diagnosticato più in avanti nella vita quando sarebbe diventato un nodulo al seno. Scoprirli prima genera un periodo di ansia e di angoscia supplementari per l donna. Un recente studio stima che il 31% dei tumori identificati dallo screening mammografico rappresenti delle sovradiagnosi.

Il numero di decessi per tumore al seno evitati (benefici dello screening) e il numero di donne trattate inutilmente per lesioni che non sarebbero mai evoluti nel corso della loro vita, è di circa 1 a 4. Questo significa che per una donna salvata altre 4 sono invece state trattate inutilmente con interventi chirurgici, radioterapia e chemioterapia. Alcuni ricercatori ritengono che la probabilità sia 1 a 10, ma la verità è che il tasso di sovradiagnosi è ancora molto difficile da rilevare. Nello studio Paci-Euroscreen, citato sul sito del Ministero Italiano della Salute, il rapporto è di 2 decessi evitati rispetto a 1 solo caso di sovradiagnosi.

La conclusione è che i programmi di screening devono continuare perché in particolari fasce d’età, lo screening mammografico riduce la mortalità per il tumore al seno. E’ necessario però rispettare rigorosamente i protocolli, che ottimizzano il rapporto fra benefici di salute da una parte e dall’altra effetti collaterali, sovradiagnosi, falsi positivi, accertamenti non necessari e invasività dei trattamenti. Il mancato rispetto di anche uno solo dei criteri validati per lo screening – come p. es. intervalli più brevi, fasce di età sbagliate, eccesso di tassi di richiamo – rischia di rendere inefficace lo screening.

E’ stato rilevato in autopsie effettuate in soggetti deceduti per incidenti stradali o per altri traumi, che la prevalenza di alcuni tumori superi di gran lunga la prevalenza clinica: il tumore al seno in donne da 40 a 50 anni raggiunge il 39%; quello alla prostata in uomini dai 50 ai 70 anni il 46% (uno studio recente stima la prevalenza al 60%); tutti avrebbero carcinomi in situ alla tiroide dopo i 60 anni. Siamo dunque una “riserva” di tumori che fortunatamente in larghissima misura rimane silente e non avrà quindi nessuna rilevanza clinica: non è difficile immaginare cosa comporterebbe, anche solo in termini di sovradiagnosi e di inutile ansia e angoscia, la disponibilità di tecnologie in grado di identificare lesioni sempre più piccole fino a “scovare” ciascuna cellula cancerosa.

Sostenere che la diagnosi precoce di tumore al seno – utilizzando a tutte le età ogni possibile test diagnostico – è una strategia di prevenzione efficace e a rischio zero deve essere respinta perché non aderente ai dati della realtà. In ogni programma di screening ci sono donne che muoiono di cancro al seno nonostante che siano state diagnosticate precocemente e altre vittime di sovradiagnosi.
La prossima sfida consiste nell’imparare a conoscere meglio la biologia delle singole forme di cancro per poter decidere di volta in volta su quali intervenire e su quali no. Nel frattempo è importante che l’attuale condizione di rischio connesso alla sovradiagnosi sia adeguatamente spiegata alle donne invitate ad entrare nel programma di screening.

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