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Mele, aspirina e prevenzione

aprile 26, 2015 • Europa, z in evidenza

 

aspirina

 

di Carlo Manfredi
Un detto molto popolare afferma che “una mela al giorno leva il medico di torno”. Si tratta di un’utile raccomandazione da sostenere a spada tratta e da mettere in pratica di slancio: aumentando la quantità di frutta nell’alimentazione si favorisce una vita più sana e si prevengono le malattie. Per contro, la parafrasi “un’aspirina al giorno leva il medico di torno” perché, è sottinteso, previene l’ictus e l’infarto, deve essere invece interpretata con molta cautela.

L’aggregazione delle piastrine è la scintilla o il primum movens di un evento trombotico (un tappo di piastrine che, all’inizio, chiude una arteria e innesca la formazione del trombo) che può generare l’infarto o l’ictus ischemico. Viene spontaneo domandarsi se non sia il caso di fare una terapia preventiva con l’aspirina a basse dosi che ha dimostrato di contrastare l’aggregazione delle piastrine per prevenire questi eventi cardiovascolari? Se ci si può attendere un effetto profilattico, perché non provare? La terapia con aspirina ha una validità assoluta per chi ha già avuto infarto o ictus perché impedisce la ricaduta (prevenzione secondaria). Esiste, infatti, un accordo unanime nel proseguire a vita il trattamento con l’aspirina anche in coloro che hanno effettuato rivascolarizzazioni coronariche (stent o bypass).

Nessuno si sogna nemmeno lontanamente di metterne in discussione l’impiego, a meno che non vi siano delle controindicazioni. Ma, se parliamo si prevenzione primaria, ossia degli interventi che si possono fare prima che verifichino “accidenti” a carico del cuore o del cervello, l’aspirina può essere vantaggiosa in alcune persone, ma, in molte altre, gli effetti indesiderati potrebbero vanificare i benefici. Per quanto riguarda l’ictus, si distingue quello ischemico, più frequente, che l’aspirina può prevenire, e quello emorragico che, al contrario, può essere favorito dall’impiego di questa sostanza.

Le evidenze disponibili nella letteratura scientifica non raccomandano l’impiego di routine dell’aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari, nemmeno nei pazienti diabetici. Pertanto, quando ancora si gode di buona salute e si desidera rimandare nel tempo le temute malattie cardiovascolari, è bene seguire un’alimentazione più salubre, fare attività fisica e modificare le abitudini voluttuarie (ad esempio smetterla con il fumo di sigaretta). La decisione di assumere aspirina deve essere valutata caso per caso sulla base delle caratteristiche del singolo individuo a seconda del rischio che presenta di incorrere in una malattia cardiovascolare ma tenendo conto anche delle probabilità di incorrere in manifestazioni emorragiche a livello dell’apparato gastrointestinale e nel cervello che questa sostanza può procurare. Quindi soppesare i vantaggi potenziali e i rischi possibili. Infatti, l’aspirina proprio perché impedisce l’aggregazione delle piastrine può favorire il sanguinamento. Non a caso, il primo che sospettò l’attività antitrombotica dell’aspirina fu un dentista che notò, nei pazienti che assumevano il farmaco, emorragie più prolungate dopo estrazione dentaria.

Ma procediamo con ordine. I principali fattori di rischio di malattie cardiovascolari sono rappresentati dall’età e dal sesso, da una storia di infarto del miocardio insorto in un familiare di primo grado in età inferiore ai 55 anni se maschio e ai 65 anni se femmina, il fumo, il colesterolo cosiddetto “buono” o protettivo (C-HDL) inferiore a 40 nel maschio o a 59 nella femmina, il colesterolo “cattivo” (C-LDL) elevato e la pressione arteriosa alta. Da notare però che traggono un maggiore vantaggio dall’aspirina coloro che presentano contemporaneamente più di uno questi fattori per l’effetto moltiplicativo del rischio che ciascuno di essi esercita sugli altri. Per contro, possono incorrere più facilmente in eventi avversi emorragici da aspirina coloro che hanno una storia personale di emorragie digestive o dei fattori di rischio per queste manifestazioni.

L’impiego dell’aspirina in prevenzione primaria è dunque un argomento controverso. Una metanalisi sui dati provenienti da 6 studi di prevenzione primaria con aspirina su 95.000 pazienti ha documentato una riduzione del rischio relativo del 12% di eventi vascolari maggiori (IMA, ictus o morte per causa vascolare) principalmente per la riduzione dei casi di infarto non fatale. I tassi di mortalità cardiovascolare, cerebrovascolare e totale non sono stati differenti fra aspirina e controlli. In pratica, ogni 1.000 pazienti trattati per un anno con aspirina si evita un caso di infarto non fatale, ma si registra anche un caso di sanguinamento intracranico in più ogni 3.333 pazienti e uno a livello gastrointestinale ogni 769. Pertanto, gli effetti favorevoli dell’aspirina non sono sicuramente superiori ai rischi di sanguinamento che essa stessa procura.

Nella femmina, l’aspirina previene l’ictus ischemico, ma non l’infarto, in donne di età compresa fra 55 e 79 anni. La riduzione del rischio di ictus si traduce in un caso di ictus prevenuto ogni 5.000 donne trattate per 1 anno al prezzo di un sanguinamento gastrointesinale grave da aspirina ogni 10.000 donne trattate su base annua. In donne di età superiore a 65 anni o che presentano un rischio cardiovascolare elevato, l’aspirina previene l’infarto senza aumentare il rischio di ictus emorragico, ma procura qualche caso di sanguinamento gastrointestinale. Nel caso dei pazienti diabetici tradizionalmente considerati come portatori di un rischio paragonabile a quello di coloro che hanno già avuto una malattia coronarica, quindi come se avessero già avuto un infarto, le linee guida propongono, come se si trattasse in effetti di una “prevenzione secondaria” l’impiego dell’aspirina. Ma gli studi che hanno arruolato pazienti diabetici e le metanalisi eseguite su di essi non dimostrano un particolare beneficio dell’aspirina in questi pazienti. Sono in corso studi ulteriori per dimostrare se esiste o meno un vantaggio in prevenzione primaria dell’aspirina nel diabetico. I dati complessivi indicano che l’uso dell’aspirina in prevenzione primaria deve essere valutato a seconda delle caratteristiche della persona per definire se, nel singolo caso, i benefici superano il rischio emorragico. I pazienti che, in prevenzione primaria, sembrano trarre un beneficio dal trattamento con aspirina superiore ai rischi potenziali sono quelli a rischio cardiovascolare elevato, pari o superiore all’1,5% per anno. Ma questa è una valutazione clinica che è bene fare con il proprio medico curante per non sbagliare.

E’ necessario attendere le conclusioni di ulteriori studi che sono attualmente in fase di realizzazione per disporre di ulteriori elementi per dirimere i dilemmi posti dall’aspirina in prevenzione primaria. L’aspirina ha dimostrato anche un beneficio come preventivo dei tumori, in particolare in quelli del colon retto e dell’esofago. Una riduzione del 10% nell’incidenza di tutti i tipi di tumore nei primi 10 anni di trattamento con aspirina che si aggiungesse a quello cardiovascolare nella prevenzione primaria sarebbe sufficiente a rendere decisamente favorevole il bilancio rischio beneficio complessivo. In conclusione, è bene che tutti mangino le mele, ma solo chi è a rischio cardiovascolare elevato, alla fine del pranzo, può tranquillamente “ingurgitare” anche una compressa di aspirina da 100 milligrammi per “togliere l’infarto e l’ictus, e magari anche qualche tumore, di torno”!

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