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Epatite C. Qual è il prezzo giusto per i farmaci?

aprile 7, 2015 • Europa, z in evidenza

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di Carlo Manfredi
Ferdinando era un cavatore dotato di una grande personalità e dignità. Ci ha lasciato da pochi giorni, ucciso da un carcinoma primitivo del fegato insorto su un’epatite cronica da virus C. Aveva lavorato in un ambiente dalla bellezza selvaggia, impegnato nel duro e pericoloso lavoro di sottrarre marmo alla natura. Là devi stare sempre all’erta. Le mani traditrici della montagna possono ghermiti in un attimo e insanguinare il bianco marmo statuario. Quanti uomini forti, fra i miei pazienti, hanno subito questa sorte. Ferdinando aveva superato da tempo quella che sembrava la principale asperità della sua vita fino a quando non si è imbattuto in una malattia che ora può essere affrontata con la prospettiva concreta di sconfiggerla

. Peccato però che sia al centro di una contraddizione che non sembra facilmente sanabile: quella fra speranze e possibilità.
I cittadini che hanno problemi di salute esigono sempre il miglior trattamento possibile e aspirano, anche quando pagano di tasca propria, a non avere limiti di spesa perché, come si usa dire, “la salute non ha prezzo”. Sono anche convinti che ad un costo più elevato corrisponda, per definizione, una maggiore efficacia e qualità del prodotto. Pertanto considerano i provvedimenti delle autorità sanitarie per contenere la spesa farmaceutica come tentativi di ostacolare il pieno esercizio del loro diritto alla salute. Immaginiamoci quanto grande sarà la loro impazienza per disporre celermente dei nuovi costosissimi farmaci che permettono finalmente di curare i pazienti affetti da epatite da virus C (HCV).

L’infezione acuta da HCV si risolve spontaneamente nel 15% dei casi mentre, in tutti gli altri, diventa cronica e può causare, dopo 20-30 anni, una cirrosi epatica e un tumore del fegato. Sono circa 170 milioni le persone infettate da HCV nel mondo. (vedi Tabella) Si stima che nel nostro paese, il più colpito tra quelli europei, sia interessato il 3% della popolazione, pari a circa 1,5 milioni di persone. I pazienti con Epatite C attualmente trattati o in osservazione dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN) sono a circa 300 mila ai quali si sommano 18-25 mila individui detenuti nelle carceri italiane. I casi più gravi superano le 50.000 unità. L’epatite C ha una maggior prevalenza nel Sud, in particolare in Campania, con circa 84.000 soggetti infetti. I nuovi casi, circa 1.000 per anno, sono in diminuzione, mentre i decessi si attestano intorno ai 10.000 l’anno. Il 40-50% dei pazienti in lista di attesa per il trapianto di fegato in Italia sono affetti da epatite da HCV.
I costi collegati all’assistenza dei pazienti affetti da infezione da HCV a carico del SSN superavano, nel 2013, i 400 milioni euro, mentre costi indiretti, derivati da perdita di produttività per le giornate di assenza dal lavoro, sono stati calcolati in circa 640 milioni euro.

La svolta

In questo scenario epidemiologico hanno fatto la loro irruzione i nuovi farmaci antivirali ad azione diretta. La loro efficacia è nettamente superiore alla terapia standard fino ad oggi disponibile, basata sulla combinazione di interferone con ribavirina, al punto da far conseguire la guarigione in oltre il 90% dei casi trattati. I nuovi regimi terapeutici hanno il vantaggio di essere imperniati unicamente su molecole somministrabili per via orale, di evitare il ricorso all’interferone e di scongiurare i suoi più sfavorevoli effetti collaterali. La difficoltà principale è rappresentata dal costo elevato che, per il sofosbuvir, il primo di questi nuovi antivirali ad azione diretta, ha un costo di circa 40-50 mila euro per un ciclo di trattamento. L’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) ha stabilito per il sofosbuvir un prezzo al pubblico di 74.258 euro per un ciclo terapeutico completo di 84 compresse e 45.000 euro più IVA per gli acquisti ospedalieri. Volendo trattare il milione di pazienti infettati da HCV in Italia si dovrebbero spendere circa 68 miliardi di euro, una cifra impossibile da sostenere per il SSN. Infatti, l’ intero budget annuale del SSN supera di poco i 100 miliardi di euro e la spesa totale dei farmaci per il territorio e per gli ospedali si aggira sui 18 miliardi di euro. Con la legge di stabilità sarà disponibile dal 2015 il finanziamento di 1 miliardo di euro per sostenere l’acquisto del sofosbuvir. La somma sarà per 100 milioni di euro a carico dello Stato, mentre 400 milioni saranno disponibili nel 2015 e 500 milioni nel 2016 da reperire su fondi del SSN, contabilizzando anche i risparmi ottenuti grazie ai trattamenti della malattia andati a buon fine.
Per migliorare l’efficacia del sofosbuvir, è però necessario associare altre molecole, anch’esse appartenenti a questa nuova classe di farmaci molto costosi, con un incremento ulteriore della spesa. Sono stati già raggiunti accordi in sede AIFA per la rimborsabilità del farmaco Harvoni® (Sofosbuvir + ledipasvir), Olysio® (simeprevir) e per la combinazione Viekirax® (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + Exviera® (dasabuvir).

Il prezzo del Sofosbuvir

Stabilire qual sia il prezzo “giusto” di una terapia farmacologica non è facile, perché determinare un corrispettivo economico per remunerare il valore terapeutico di un medicinale è una materia estremamente complessa non solo dal punto di vista tecnico, ma anche sul piano dell’etica e della giustizia sociale.
Al cospetto dei nuovi farmaci per l’infezione da HCV dal costo insostenibile per qualsiasi servizio sanitario, ci si deve porre la domanda se i prezzi sono giustificati, anche perché il SSN si troverà a dover far fronte alle altre terapie innovative, altrettanto costose, che si profilano già all’orizzonte a breve termine. La definizione del prezzo finale di un farmaco non può fare solo riferimento ai costi della produzione del principio attivo e ai milligrammi in esso contenuti, ma anche degli investimenti in ricerca e sviluppo clinico, a quelli impegnati nella promozione e alle implicazioni legate alla protezione brevettuale.

Il prezzo del sofosbuvir è giustificato alla luce di tutti questi fattori o sbilancia il delicato equilibrio che si deve ricercare fra scienza, etica, giustizia sociale ed esigenze industriali? Questa domanda è di fondamentale importanza anche tenendo conto del fatto che, trattandosi del capostipite, il suo prezzo ha condizionato quello di tutte le altre molecole registrate in seguito. Secondo alcune stime, il costo di produzione del sofosbuvir è inferiore a 100 euro per un trattamento di 12 settimane. Con un kg di principio attivo, del costo di circa 12.000 euro, si confezionano 30 cicli terapeutici per un ricavo, dato il prezzo al pubblico, di oltre 2 milioni di euro. Negli Stati Uniti il prezzo di Sovaldi®, è stato quantificato dalla Gilead Sciences, a quasi 1000 dollari per compressa determinando un costo per ciclo di terapia standard di 12 settimane di circa 84.000 dollari (pari a circa 58.000 euro), ma i costi possono essere molto più elevati per pazienti che necessitano di trattamenti più lunghi, o per i trattamenti combinati.
La Commissione Finanza del Senato degli Stati Uniti, ha avviato, nel luglio 2014, un’indagine conoscitiva chiedendo informazioni dettagliate alla Gilead Sciences per capire come si giustifichi la differenza tra il prezzo del Sovaldi® negli USA, che è molto più elevato rispetto a quello inizialmente previsto, e quello praticato in altri Paesi e con gli sconti enormi proposti in alcuni contesti del mondo. In Egitto, ad esempio, Sovaldi® è stato offerto a circa 700 euro per ciclo di trattamento di 12 settimane, uno sconto di circa il 98% rispetto al prezzo medio richiesto in Europa. Questa differenza non è pienamente comprensibile anche tenendo conto del differente prodotto interno lordo e del divario nella prevalenza della malattia tra l’Italia e l’Egitto (rispettivamente 1.5 milioni contro 11,8 milioni di casi). Se non è pensabile, dato il costo della materia prima, che il prezzo del Sofosbuvir proposto per l’Egitto sia in perdita per Gilead, restano di difficile interpretazione, sia dal punto di vista finanziario che etico, le motivazioni che inducono a stabilire in alcuni paesi un prezzo di vendita così alto da renderne quasi impossibile l’acquisto.
Il sofosbuvir era stato in origine sviluppato dalla Pharmasset che fu acquistata dalla Gilead nel 2012 per 11,2 miliardi di dollari. Secondo la Securities and Exchange Commission (SEC), la Gilead aveva previsto di vendere con profitto il farmaco negli Stati Uniti per 36 mila dollari, molto meno degli attuali 84 mila. I costi di ricerca e sviluppo sostenuti da Pharmasset nel periodo in cui il sofosbuvir è stato sviluppato (dal 2009 al 2011) ammontavano a 176,7 milioni di dollari, di cui 62,4 milioni attribuiti direttamente allo sviluppo del Sovaldi®. Le spese promozionali e pubblicitarie sono aumentate da 116,6 milioni nel 2011 a 216,2 milioni nel 2013.

L’analisi delle linee guida per il trattamento con sofosbuvir proposte da diverse Società Scientifiche americane, permette di individuare un sostanziale rischio di conflitto di interessi che influenza le raccomandazioni. Infatti, 18 fra i 27 estensori delle linee guida avrebbero dichiarato una relazione finanziaria diretta con Gilead o di aver ricevuto fondi istituzionali dall’Azienda. Sovaldi® fattura 20 milioni di euro al giorno, le sue vendite sono raddoppiate rispetto alle previsioni e i profitti triplicati. Gli analisti finanziari ritenevano che Sovaldi® avrebbe venduto per 9 miliardi di dollari entro il 2017, ma Gilead, grazie a Sovaldi® e Harvoni®, ha annunciato vendite per il 2014 pari a 24.5 miliardi di dollari. Il ritorno dell’investimento di Gilead sarà più consistente nella fase iniziale, mentre in seguito sarà mitigato dalla disponibilità di altre molecole in competizione per lo stesso mercato, e per il fatto che, nel lungo periodo, la prevista eradicazione della malattia farà scomparire questi farmaci dal mercato o li relegherà in una piccola nicchia.

Stabilire le priorità
Tenuto conto dell’elevata efficacia dei farmaci anti-HCV, tutti i pazienti infetti dovrebbero essere sottoposti al trattamento. Ma, se mancano le risorse necessarie, o se possono essere rese disponibili solo nell’arco di alcuni anni, è necessario decidere quali categorie di malati curare. Se si sceglie di garantire inizialmente l’accesso ai nuovi anti HCV alle condizioni più gravi che traggono il maggior beneficio dal trattamento, il sofosbuvir deve essere concesso ai pazienti trapiantati o in attesa di trapianto di fegato o prima che l’infezione cronica si trasformi in tumore (epatocarcinoma).

In seguito il trattamento potrebbe essere esteso ai pazienti nelle fasi sempre più iniziali della malattia, fino a coprire tutti coloro che possono beneficiarne, impiegando le risorse disponibili su base annuale e sfruttando la prevista riduzione dei prezzi. Impossibile fare tutto subito, ma gradualmente si può arrivare all’obiettivo finale. Da considerare anche il possibile ruolo dell’età dato che, sulla base della storia naturale della malattia, per pazienti in età più avanzata e con uno stadio di malattia iniziale non vi sono ragioni per considerare prioritario il trattamento. Nel medio-lungo periodo si salveranno vite umane e si eviteranno disabilità croniche realizzando, al tempo stesso, un risparmio per il SSN in spese dirette e indirette.

Un’altra ipotesi è quella di trattare quelli con malattia meno avanzata perché possono essere guariti e uscire prima dal circuito dell’assistenza. Forse una scelta di questo tipo non compete unicamente agli esperti e ai tecnici dell’Aifa, ma anche la bioetica avrebbe dovuto avere voce in capitolo per orientare scelte che investono la vita e la morte di molte persone. L’azienda GIlead ha trovato un accordo con Aifa, che prevede per ora la distribuzione a carico del SSN solo a una parte dei portatori del virus HCV, selezionati, sostanzialmente, in base a criteri di gravità.

L’Aifa ha negoziato sconti sulle terapie che, per accordi con l’azienda, non sono stati resi pubblici ma è filtrato che l’Italia pagherà un prezzo di partenza di 43 mila euro che diminuirà, via via che verranno ordinate nuove partite di medicinale, fino ad arrivare ad un prezzo medio per paziente di 20-25 mila euro. Con il prezzo attuale, si potrebbero curare in Italia, in due anni, 50 mila pazienti, a fronte di all’incirca un milione e mezzo di persone arruolabili. Si stima che, nel periodo dal 2015 al 2030, con l’introduzione di questi nuovi farmaci ci sarebbe una fortissima riduzione a partire dai primi 20 mesi nella prevalenza dei casi, una consistente riduzione di morti da epatocarcinoma, del numero dei trapianti e, a partire dal secondo anno di inizio di trattamento, anche una riduzione dei costi diretti sanitari.
L’AIFA ha pubblicato il nuovo Algoritmo per la terapia dell’Epatite C cronica per definire il percorso logico ottimale da seguire per stabilire la terapia personalizzata per il trattamento di questa patologia. L’Algoritmo è stato concepito per modulare l’ accesso alle nuove terapie prevedendo quale criterio principale per stabilire le priorità quello di urgenza clinica. L’Algoritmo AIFA-AISF consente di armonizzare le più recenti evidenze scientifiche con la necessaria appropriatezza prescrittiva e il rispetto della rimborsabilità sostenibile a carico del nostro SSN, l’impiego clinico appropriato dei nuovi farmaci anti HCV nelle categorie di pazienti affetti da epatite C cronica, secondo i criteri di rimborsabilità approvati dall’AIFA

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Conclusioni e prospettive


Quindi, investire sui nuovi farmaci anti HCV sembra ottimo in termini di guadagno di salute, ma la domanda è se le economie più sviluppate, e il nostro paese in particolare, saranno in grado di garantire un accesso universale a questa nuova terapia. La questione della potenziale insufficienza del budget sanitario pubblico è destinata a esplodere per effetto di una crisi strutturale che comporta bassi tassi di crescita a fonte della sempre più ampia disponibilità di terapie efficaci a costi molto più elevati. Inoltre, nel prossimo futuro verrà meno la quota di risorse ricavate dalle riduzioni di prezzo dei farmaci di più largo impiego nella pratica clinica garantite dalle scadenze delle coperture brevettuali.

I nuovi farmaci per l’epatite da HCV meritano l’impiego delle risorse necessarie per il loro utilizzo, ma non sarebbe giusto che ciò avvenisse a scapito della possibilità di introdurre altre terapie innovative in altri settori dotate di un rapporto costo beneficio inferiore ma pur sempre superiore a quello delle terapie precedentemente disponibili. Il caso HCV ci mette drammaticamente di fronte alla necessità di trovare un nuovo equilibrio fra disponibilità e opportunità, e ci obbliga a ripensare i processi decisionali che vengono adottati per la definizione del prezzo dei farmaci. Quindi la comprensibile impazienza di coloro che desidererebbero disporre celermente dei nuovi costosissimi farmaci contro l’epatite da HCV deve fare i conti con l’insormontabile problema del costo del trattamento che non permette di dare una risposta universale a tutti i pazienti bisognosi di questo intervento nell’immediato e obbliga a ricorrere a degli accorgimenti per favorire il godimento di questo diritto in modo differito nel tempo.

I medici entrano in conflitto con il loro desiderio di applicare subito la cura più efficace e dovranno spiegare ai loro pazienti perché non possono prescrivergliela subito, ma che dovranno aspettare e, forse, aggravarsi per essere sicuri di poter guarire. Uno sconvolgimento dettato dalla logica della contingenza nell’interesse dell’insieme dei pazienti. Si potrebbe dire: guardare alla persona senza trascurare la popolazione. A meno che non si voglia affrontare seriamente la questione della determinazione del valore di un trattamento innovativo. Questa sarebbe stata un’occasione da non perdere, ma lo stesso problema si ripresenterà molto presto! Non possiamo perdere altre occasioni.

Mi piacerebbe che Ferdinando fosse l’ultimo dei miei pazienti a lasciarci per la complicazione di una malattia che ora, se si stabilisce il giusto prezzo, può essere curata.

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