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Sul rapporto tra medicina e morte, riflessione sulla scelta di Brittany

dicembre 1, 2014 • Bioetica, z in evidenza

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di Alberto Giubilini*

Il dibattito bioetico sul fine vita potrebbe radicalmente cambiare dopo il caso di Brittany Maynard – la ragazza malata di cancro al cervello che lo scorso ottobre, in Oregon, ha preannunciato pubblicamente attraverso un video su internet, e successivamente messo in atto, la decisione di ricorrere al suicidio medicalmente assistito prima che la malattia terminale la riducesse in uno stato psico-fisico che lei non giudicava compatibile con la propria concezione di vita (e poi di morte) buona e dignitosa.

Contrariamente agli altri casi di morte medicalmente assistita ampiamente dibattuti in passato, Brittany ha espresso l’intenzione di morire senza rendere manifesti i segni della malattia – che comunque l’avrebbe condotta a morte certa nel giro di sei mesi. Abbiamo tutti in mente l’immagine di Brittany come di una ragazza sorridente e vivace che fino all’ultimo ha voluto vivere da persona sana (per esempio viaggiando, festeggiando il compleanno del marito e rendendo volutamente pubblici questi dettagli), e ha voluto morire prima che quell’immagine lasciasse il posto a quella di una ragazza sofferente e schiava della malattia. Più che in altri casi, dunque, l’autonomia di scelta – che è uno dei valori tipicamente invocati nel dibattito bioetico sul fine vita – contrasta fortemente con l’immagine che Brittany aveva voluto dare di se stessa.

A livello psicologico e intuitivo, prima ancora che etico, c’è una grossa differenza fra lo sposare la causa dell’eutanasia volontaria e del suicidio assistito, quando a richiedere questo tipo di interventi sono persone palesemente sofferenti e/o anziane, e lo sposare la stessa causa quando si tratta di una ragazza come Brittany. Di fatto, l’età media di coloro che scelgono il suicidio assistito in Oregon – uno dei pochissimi stati al mondo in cui questa opzione è legale – è 71 anni, e dal 1997 solo 6 persone al di sotto dei 35 anni hanno scelto il suicidio assistito.
Il caso di Brittany pone quindi in modo ancora più pressante tre domande che sono comunque da sempre al centro del dibattito sulla morte medicalmente assistita. Questi tre quesiti vengono spesso sovrapposti e confusi al punto che molti considerano la risposta a uno di essi come risposta valida anche agli altri. È invece opportuno fare le debite distinzioni fra le seguenti tre domande e le relative risposte:
può il suicidio essere giustificato moralmente e/o razionalmente? Questo è un problema strettamente filosofico, lungamente dibattuto nel corso della storia della filosofia, per esempio dagli Stoici, da Hume e da Kant.
esiste un diritto morale, e dovrebbe esistere un diritto legale, a ricevere assistenza medica a morire? Questo è un problema che potremmo definire di tipo filosofico – giuridico. È importante sottolineare che la risposta affermativa alla domanda precedente non implica di per sé la risposta positiva anche a questa domanda: qualcuno potrebbe coerentemente ritenere che non sia moralmente sbagliato, e che sia persino razionale, suicidarsi, ma allo stesso tempo ritenere che non esista un diritto a ricevere assistenza medica per porre fine alla propria vita.
I medici hanno un dovere (professionale, o etico, o di entrambi i tipi) a fornire assistenza medica a morire? Questo è un problema di tipo etico e di deontologia professionale, e ancora una volta è bene sottolineare che una risposta affermativa alla seconda domanda non implica di per sé una risposta positiva a questa domanda: si potrebbe coerentemente sostenere che un individuo ha diritto a ricevere assistenza medica alla morte, ma che nessun medico in particolare è tenuto a fornire questa assistenza. Si pensi per esempio al caso analogo dell’obiezione di coscienza all’aborto: il fatto che le donne abbiano un diritto a ottenere assistenza medica all’aborto non implica che un medico abbia il dovere di fornire questa assistenza, almeno stando alla legislazione attuale (precisazione importante: non sto qui sostenendo che l’obiezione di coscienza in medicina sia giustificabile, ma solo che un diritto all’assistenza medica non genera automaticamente un dovere da parte di ciascun singolo medico) .
Molto ci sarebbe da dire su ciascuna di tali questioni, soprattutto sui cortocircuiti concettuali, etici e pratici che la terza questione – in particolare il problema dell’obiezione di coscienza – solleva. Qui però mi voglio soffermare soprattutto sulla seconda questione, cercando di esaminare come alcuni approcci legislativi e deontologici nel mondo lo affrontano. Alla fine, cercherò di trarre qualche breve conclusione sul rapporto tra medicina e morte.
La morte come opzione medica ufficialmente riconosciuta (dai medici stessi e dalla legge) è qualcosa di relativamente nuovo. Solo negli ultimi 15-20 alcuni – pochi – stati hanno legalizzato il suicidio assistito e/o l’eutanasia. Il problema è comunque stato al centro di dibattiti parlamentari in diversi stati. Recentemente, per esempio, sono stati proposti diversi disegni di legge in vari stati australiani, come New South Wales e Tasmania, e lo stesso è successo lo scorso anno in Nuova Zelanda; le proposte non sono mai passate, ma sono comunque il segno di un cambiamento nel modo di concepire limiti e scopi della medicina.
Brittany Maynard si è suicidata in uno stato americano, l’Oregon, dove l’assistenza medica al suicidio è legale dal 1997 – con il Death with Dignity Act – esclusivamente per i malati terminali, come appunto lo era Brittany. Qui i medici prescrivono il farmaco letale (possono obbiettare comunque) e il paziente può poi decidere in totale autonomia se e quando assumere il farmaco. Non c’è bisogno di ricovero ospedaliero (come invece succede per esempio in Svizzera, dove l’associazione Dignitas di Zurigo fornisce assistenza al suicidio anche per chi non è malato terminale, ma è necessario il ricovero e un medico che assista la procedura, e il tutto è anche piuttosto costoso).

È interessante notare che in Oregon mediamente ogni anno più di un terzo delle persone che ottengono la prescrizione per il farmaco letale decidono poi di non usarla. Questo la dice lunga sul valore che le persone attribuiscono all’autonomia di scelta. Ciò che spinge molte persone a chiedere la prescrizione per il farmaco letale non è la volontà di porre fine a qualche dolore insopportabile, ma è la volontà di avere il pieno controllo sulla situazione, sulla propria vita e la propria morte. Ciò che conta, in altre parole, è il fatto di sapere che, volendo, esiste ed è a portata di mano un mezzo medico per morire in modo dignitoso e indolore. Così, per esempio, lo scorso anno il farmaco letale in Oregon è stato prescritto 122 volte, ma utilizzato solo 71 volte.
Il caso più interessante credo però sia quello dell’Inghilterra, dove il suicidio assistito è illegale – e punibile fino a 14 anni di reclusione – ma dove ci sono delle linee guida che introducono degli elementi che possono rendere chi assiste o incoraggia il suicidio non perseguibile penalmente. In particolare, viene detto in queste linee guida che un fattore che può rendere una persona non perseguibile penalmente per avere assistito o incoraggiato il suicidio di qualcuno è la motivazione meramente compassionevole. Un esempio di assistenza e incoraggiamento al suicidio è il caso di chi accompagna un familiare a morire in Svizzera con l’associazione Dignitas, cosa che succede relativamente di frequente: il Regno Unito è infatti il secondo paese, dopo la Germania, per “turismo del suicidio assistito” in Svizzera; dal 1998, 244 cittadini britannici vi sono andati a morire (i tedeschi sono stati più di 800).
Recentemente, proprio poche settimane fa, il nuovo Director of Public Prosecution ha introdotto delle precisazioni riguardo alle linee guida inglesi sull’assistenza al suicidio. Le linee guida, nella formulazione originaria del 2010, affermavano che l’attenuante della motivazione compassionevole non si applicava a chi agiva “nella propria capacità di medico”: i medici venivano automaticamente indagati in caso di assistenza o incoraggiamento al suicidio. Il riferimento era, genericamente, alla professione svolta da chi assisteva qualcuno a morire. Adesso è stata data un’interpretazione più ristretta dell’espressione “in his/her capacity as a medical doctor”, interpretazione che non coincide più con “i medici in quanto categoria professionale”: con la nuova interpretazione delle linee guida, “in his capacity as a doctor” viene interpretato come “in una relazione professionale medico-paziente con chi muore”. In breve: il semplice fatto di essere medico non è più un fattore che rende qualcuno indagabile per assistenza o incoraggiamento al suicidio. È solo l’esistenza di una relazione medico-paziente con chi muore – cioè il fatto che ci fosse una preesistente relazione di cura – che conta a favore della indagabilità; ma ci possono essere medici che aiutano o incoraggiano qualcuno a morire senza che questo qualcuno sia loro paziente. Le nuove linee guida riconoscono che tali medici potrebbero anch’essi agire “out of compassion”, e quindi non vengono automaticamente indagati solo perché medici.
Questa nuova interpretazione è stata vista da molti pro-life come un via libera al suicidio assistito, ma qui credo che i pro-life sbaglino. Questa nuova interpretazione, infatti, rende ancora più chiaro che un medico non può incoraggiare o assistere il suicidio di un proprio paziente, non importa se sia terminale o quanto sia sofferente. E i medici che non sono in un rapporto medico-paziente con chi vuole ricorrere al suicidio assistito – medici come potrebbe essere per esempio Philip Nitschke in Australia, solo per citare il nome più famoso tra i medici che promuovono l’eutanasia in luoghi dove è illegale – difficilmente potrebbero dimostrare di stare agendo per compassione, visto che di solito questi medici – almeno questo sicuramente vale per Nitschke – non conoscono personalmente coloro che aiutano a morire, ma si limitano a fornire informazione e materiale a gruppi ben precisi di persone (per esempio anziani malati terminali).
Le linee guida inglesi dunque, mettono nero su bianco che l’opzione dell’assistenza medica alla morte non può fare parte del rapporto medico-paziente, ovvero è al di fuori dell’ambito proprio della professione medica. Qualcosa che i pro-life dovrebbero salutare con favore, perché si tratta di un approccio tutto sommato conservatore riguardo agli scopi propri della medicina.
Tale approccio è coerente con i principali codici deontologici medici internazionali. Per esempio il codice di deontologica medica australiano è molto chiaro nell’affermare che il personale medico “non deve essere coinvolto in interventi la cui intenzione primaria sia quella di terminare la vita di una persona”.  Secondo l’America Medical Association, la pratica dell’eutanasia “è fondamentalmente incompatibile con il ruolo del medico in quanto guaritore, sarebbe difficile o impossibile da controllare, e porrebbe seri rischi a livello sociale”.
Ci sono tuttavia legislazioni che riconoscono che l’assistenza alla morte, nella forma di suicidio assistito o di eutanasia, può essere parte integrante della professione medica. In Olanda e Belgio, per esempio, l’eutanasia è legale e può essere ottenuta anche in assenza di malattie terminali. Il criterio è che ci sia una condizione non curabile che causa prolungata, continua e insopportabile sofferenza, che può essere sia fisica che psicologica. Ci sono stati casi in Olanda e Belgio di persone che hanno chiesto e ottenuto l’eutanasia per “sofferenza emotiva”, una volta verificato che questa sofferenza aveva delle cause che non potevano essere eradicate. La prospettiva per la persona sarebbe stata quella di una vita caratterizzata da tale sofferenza non ritenuta compatibile con la sua idea di buona vita. La procedura è comunque molto rigorosa: ci sono diverse fasi di consultazione con specialisti diversi, inclusi psichiatri, per essere certi che la decisione non sia impulsiva, ma presa in modo ragionato.
Qui l’approccio è dunque diametralmente opposto a quello inglese: il medico di base deve essere in una relazione medico-paziente con chi chiede l’eutanasia per autorizzare la procedura e rinviare il proprio paziente a un apposito ospedale dove l’eutanasia può essere eseguita. L’idea è che il medico curante è la persona che può meglio giudicare se la richiesta di eutanasia del paziente sia autenticamente autonoma, se il paziente abbia realmente compreso il proprio stato di salute e la prognosi, e quale sia lo stato psicologico del paziente. Qui l’uso della medicina per far morire le persone è dunque contemplato come parte del rapporto medico-paziente.
Ci sono stati in Belgio e Olanda casi molto discussi di persone che hanno chiesto e ottenuto l’eutanasia pur non avendo nessuna malattia terminale. Questi casi sono abbastanza rari – meno del 10% dei casi totali di eutanasia – ma capitano, e ovviamente fanno più rumore. Lo scorso anno un uomo condannato all’ergastolo in Belgio ha chiesto e ottenuto l’eutanasia, rispettando i criteri sopra citati; due fratelli gemelli nati sordi e cresciuti costantemente insieme hanno chiesto e ottenuto l’eutanasia quando hanno iniziato a sviluppare una malattia che li avrebbe resi ciechi. In tutti questi casi non c’era malattia terminale, ma c’era sofferenza incurabile e decisione autonoma di morire.
Concludo con una brevissima riflessione sul rapporto tra medicina e assistenza medica alla morte, sulla base degli spunti offerti dai vari approcci e principi che ispirano le leggi e i codici che ho qui considerato. La richiesta autonoma e informata di morire si accompagna sempre al desiderio di evitare o porre fine a una sofferenza fisica o psichica (spesso entrambe le cose) che la persona giudica non compatibile con la propria concezione di buona vita, o di evitare una condizione che la persona non reputa compatibile con la propria idea di vita e di morte dignitose. Queste sono condizioni esplicitate in tutte le legislazioni che permettono l’eutanasia o il suicidio assistito. Brittany era per esempio malata terminale e stava andando incontro a un declino fisico e psichico che non era compatibile con la sua idea di vita buona

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È sempre opportuno pensare in termini di quale sia l’alternativa per la persona in questione. Negando un diritto all’assistenza medica alla morte non si nega solo l’autonomia di scelta – che dopotutto potrebbe anche non essere una condizione sufficiente a ottenere un trattamento medico – ma si infligge alla persona sofferenza fisica e psichica non compatibile con una qualità della vita che la persona ritiene accettabile

. Negando l’eutanasia o il suicidio medicalmente assistito non si “salva” una vita, ma si condanna la persona o a vivere una vita che non vuole e in cui la sofferenza prevale su qualunque aspetto positivo, o in alternativa la si costringe a cercare altri mezzi, meno dignitosi e probabilmente più dolorosi, di morire – il caso di Mario Monicelli in Italia ne è un esempio. Forse cercando di vedere la questione non solo in termini di rispetto dell’autonomia di scelta, ma in termini di quali siano le alternative per la persona che chiede di essere aiutata a morire, si possono trovare delle ragioni forti a sostegno dell’idea che la scelta di morire, se autonoma, ponderata e informata, merita quel rispetto e quel trattamento dignitoso che solo l’assistenza medica, qui come in altre situazioni, può garantire.

*Alberto Giubilini – Consulta di Bioetica Onlus

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